各鄉、鎮人民政府，各辦事處、農場，天門經濟開發區，天門工業園，市政府有關部門：

　　《天門市開展城鄉居民重特大疾病醫療救助試點工作實施方案（試行）》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。

2012年12月31日

天門市開展城鄉居民重特大疾病醫療救助

試點工作實施方案（試行）

　　為貫徹落實國務院、省政府關于深化醫藥衛生體制改革精神，逐步提高重特大疾病醫療保障水平，有效緩解困難群眾重特大疾病經濟負擔，根據《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》（國辦發〔2012〕20號）、湖北省2012年醫改工作安排以及民政部、財政部、人力資源和社會保障部、衛生部《關于開展重特大疾病醫療救助試點工作的意見》（民發〔2012〕21號）等文件精神和要求，結合我市實際，特制定本方案。

　　一、試點病種

　　（一）兒童白血?。杭毙粤馨图毎园籽?、急性早幼粒細胞性白血??；

　　（二）兒童先天性心臟?。悍块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄，以及上述四種疾病相互合并、合并肺動脈高壓；

　　（三）終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。

　　二、救助對象

　　重特大疾病救助范圍為城鄉低保對象、農村五保對象、重點優撫對象、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫療費用且家庭貧困的參合參?；颊摺?/span>

　　三、定點救治醫院

　　建立定點救治醫院準入和退出機制，實行動態管理，由市衛生行政主管部門審核確定。重特大疾病患者原則上在市內定點醫院治療，本市無條件救治的可申請轉診至上級定點醫院救治。

　　四、醫藥費用控制

　　重特大疾病救助實行按病種定額或限額及按規定治療和藥品目錄范圍控制付費。參合對象根據試點病種臨床路徑或標準化診療方案，結合我市近幾年醫藥費用水平，參照省衛生主管部門提供的定額、限額標準執行（具體定、限額標準由市合管辦制定）。超過定額（或限額）標準的醫藥費用由醫療機構承擔。參保對象按市醫保局規定的辦法執行。

　　五、醫藥費用救助

　　（一）醫療救助標準。

　　1. 對民政救助對象，包括城鄉低保家庭成員、農村五保對象、重點優撫對象，經新農合、醫保補償報銷后的個人自付費用，屬定額和限額治療的，實行全額救助；屬非定額和限額治療的，醫療救助資金按70%救助。

　　2. 對低收入老年人、重度殘疾人以及低收入邊緣困難家庭重特大疾病參合參?；颊?，經新農合、醫保補償報銷后的個人自付費用，醫療救助資金按60%救助。

　　沒有制定醫藥費用限額的重特大疾病，在20000元封頂線內給予救助。

　　（二）重特大疾病患者未辦理審批手續、不在定點救治醫院治療或采取非本方案規定的治療方式發生的醫藥費用，按照當年新農合、醫保統籌補償報銷方案規定執行；符合醫療救助條件的，按普通醫療救助規定給予救助。

　　六、實施程序

　　（一）確定診斷：重特大疾病患者需由二級以上醫療機構作出診斷，并出具診斷證明。

　　（二）登記審批：申請重特大疾病救助的患者，須持身份證、參合參保證件和醫院診斷證明到市民政部門辦理審批手續。在條件成熟時，可通過網絡進行審批。

　　（三）診療實施：患者攜帶診斷證明、《審批表》等資料向定點醫院申請重特大疾病救治，各定點救治醫療機構安排對患者進行復審，并根據最終診斷結果對符合重特大疾病救治條件的患者安排住院治療。

　　（四）費用結算：患者醫療費用實行“一單式”結算，由醫療機構先行為患者墊付醫療救助部分，患者僅需繳納自負部分。定點醫療機構每季度向民政救助機構提供相關資料：住院醫療費用收據（或發票）復印件、出院小結、住院費用清單、重特大疾病審批表、住院醫藥費用結算單、患者身份證（或社會救助證）復印件。市民政救助機構在收到結算資料后，會同財政部門在30個工作日內完成對定點醫療機構墊付資金的結算工作。

　　七、工作要求

　　（一）市衛生、人社、財政、民政部門要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，切實做好重大疾病醫療救助試點工作，廣泛宣傳、告知參合參保居民重大疾病醫療救助試點病種范圍、定點救治醫院、轉診審批管理及救助政策。要積極與慈善機構、紅十字會等單位溝通，統籌使用各類資金，減輕重大疾病患者的醫療費用負擔。鼓勵唇腭裂患者申請參加“中華慈善總會微笑列車”——貧困唇腭裂患者免費手術援助項目。同時，要按照《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）,切實做好基本醫療保險、大病保險、醫療救助之間的銜接。

　　（二）市衛生和民政部門應與確定的定點救治醫院簽訂重特大疾病醫療救助服務協議書，并依據重特大疾病規范化診療方案和簽訂的醫療服務協議，對定點救治醫院服務行為進行日常監管，發現定點救治醫院存在推諉患者、超標準收費、延長住院時間、分解住院、醫療質量管理混亂等違規行為的，要通報批評、限期整改，直至取消定點資格，并按有關規定予以處罰，處理結果向社會公布。要加強信息化建設，實現新農合、醫保管理信息系統與醫療救助信息系統互聯互通，信息共享。

　　（三）市衛生行政部門要對重特大疾病實際醫療費用水平進行監測與定期評價，隨重特大疾病實際費用水平、高值耗材價格、醫療服務價格標準等重大調整與變化及時調整定額或限額標準，建立定額或限額標準動態調整機制。

　　（四）市財政要加大對重特大疾病醫療救助的投入，安排專項資金；要加強醫療救助資金的監管。同時要動員和發動社會力量，通過慈善機構、紅十字會和社會捐助等途徑，多渠道籌集資金，納入重特大疾病醫療救助資金統籌使用。

　　（五）定點救治醫院要建立健全重大疾病醫療質量、醫藥費用控制監管機制，提高醫療服務質量，規范臨床技術操作規程和服務行為，非病情需要和患者同意，不得使用自費藥品或自費項目。

　　（六）任何單位和個人不得公開艾滋病患者身份信息。為保護艾滋病患者的隱私權，艾滋病機會感染者就醫不實行電子轉診和即時結報。