各鄉、鎮人民政府，各辦事處、農場，天門高新園，天門工業園，市政府有關部門：

　　《天門市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。

天門市人民政府辦公室

2016年9月8日　 

天門市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案

　　為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和《省人民政府關于印發湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案的通知》（鄂政發〔2016〕20號）精神，做好我市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作，結合我市實際，制定本工作方案。

　　一、目標任務

　　整合我市城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“七統一”的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，努力實現保障更加規范、醫療資源利用更有效的目標，推動全民醫保體系維持健康發展。

　　二、基本原則

　　（一）統籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫療、醫保、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。

　　（二）立足基本、保障公平。堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，科學設計，準確定位，立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距，保障城鄉居民公平享受基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

　　（三）積極穩妥、有序推進。按照“理順體制—完善政策—優化管理服務”的步驟有序推進。加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保群眾基本醫保和大病保險待遇不受影響，確保基金安全和制度運行平穩。

　　（四）創新機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。

　　三、整合內容

　　（一）統一管理體制。將衛生計生部門承擔的新農合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮居民醫保管理職能合并，統一由人力資源社會保障部門承擔。將衛生計生部門有關新農合的機構、編制、人員、經費整體劃入人力資源社會保障部門。機構整合后至新制度運行之前，城鎮居民醫保和新農合統一管理，獨立核算，分別運行至2016年12月底。

　　（二）統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。全面推進全民參保登記計劃，不斷完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

　　（三）統一籌資政策。統一全市城鄉居民醫保籌資政策和籌資標準。繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式。統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定全市城鄉統一的籌資標準。整合后的城鄉居民醫保實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。在精算平衡的基礎上，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。全市城鄉低保對象、優撫對象、五保戶、重度殘疾人等人員參加城鄉居民醫保個人不繳費，其個人應繳部分由政府全額補助。

　　（四）統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡和權利義務對等的原則，統一城鄉居民醫保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。從2017年1月1日起統一城鄉居民醫療保險待遇。

　　　  （五）統一目錄管理。按照國家、省基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。醫保目錄由省人力資源和社會保障廳統一發布。

　　（六）統一定點管理。按照先納入、后規范的原則，將符合條件的城鎮居民醫保和新農合定點機構全部納入城鄉居民醫保定點范圍。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由市醫保局負責定點機構的準入、退出和監管。定點機構的準入原則和管理辦法參照省級管理機構制訂標準執行。

　　（七）統一基金管理。合并城鎮居民醫保基金和新農合基金，建立城鄉居民醫保基金。合并前完成對城鎮居民醫保基金和新農合基金的審計工作，基金缺口由政府負責解決。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

　　強化基金的內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

　　四、提升經辦服務效能

　　（一）完善信息系統。要高度重視信息化建設，充分利用現代科技手段，做好醫保管理服務工作。要在充分調研和廣泛聽取城鄉居民意見的基礎上，按照標準統一、數據集中、服務延伸的原則，統一城鄉居民醫保信息管理系統，建立覆蓋全市各鄉鎮以及村的管理服務網絡，為群眾提供便捷服務。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享。實現城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。從2017年起，統一由市醫保局匯總上報參保人員信息和財務數據。實行省內異地就醫即時結算，提供就醫、查詢、結算一體化服務。

　　（二）完善支付方式。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，提高經辦服務能力和基金管理水平，防止控費簡單化，避免形成總額包干。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，加強與藥品集中采購工作的銜接，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

　　（三）加強醫療服務監管。要明確監管責任，創新監管機制，全面加強醫療服務管理，規范醫療服務行為。建立健全醫療服務評價監管體系，建立醫療保險專家庫，完善城鄉居民醫保服務監管辦法。充分運用協議管理，利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控。切實加強對醫保醫療服務行為的監督檢查，對違法行為，要及時依法處理處罰。對涉嫌刑事犯罪的，要移送司法機關追究刑事責任。

　　（四）創新醫保管理。探索建立有關各方共同參與、行政管理與專業研究相結合的醫療保險社會治理體系，完善醫療保險重大事項決策機制，建立健全醫療保險運行第三方評估機制和醫療服務社會評價機制，推進醫療保險事業發展的科學化和現代化。創新經辦管理體制機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。完善經辦機構內外部監督制約機制，加強業務培訓和績效考核。

　　五、工作步驟及部門分工

　　成立天門市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領導小組（以下簡稱領導小組），領導小組負責全市整合工作的決策部署，研究解決整合工作中的重點難點問題，統籌協調、指導督辦整合工作。

　　（一）整合管理職能。按照人隨事走，編隨人走的原則，研究制定全市城鄉居民基本醫療保險機構整合、職能劃轉指導意見，將衛生計生部門有關新農合的機構、編制、人員、經費整體劃入人力資源和社會保障部門。10月底前，全市城鄉居民基本醫療保險行政管理機構和經辦機構整合到位。（牽頭單位：市編辦 配合單位：市人社局、市衛生計生委）

　　（二）研究籌資政策。2016年8月底前，出臺并統一全市城鄉居民基本醫療保險籌資標準和繳費時間。（牽頭單位：市財政局配合單位：市人社局、市衛生計生委）

　　（三）開展整合調研。2016年8月底前，組織開展城鎮居民醫保和新農合制度、政策和經辦服務調研，并向領導小組提交調研報告。（牽頭單位：市人社局 配合單位：領導小組有關成員單位）

　　（四）檔案資產移交。2016年9月底前，在資產清查的基礎上，衛生計生部門將新農合機構所屬的資產、財務資金和賬簿、文書檔案（含紙質和電子文檔）、新農合參合人員數據信息及軟硬件系統等登記造冊后，移交市人力資源社會保障部門。（牽頭單位：市衛生計生委 配合單位：市人社局、市財政局）

　　（五）統一醫保目錄。2016年10月上旬，按照全省統一要求，統一城鎮居民醫保和新農合藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄，明確城鄉居民基本醫療保險藥品和醫療服務支付范圍。（牽頭單位：市人社局 配合單位：領導小組有關成員單位）

　　（六）制定城鄉居民基本醫療保險政策。2016年10月上旬，制發《關于做好城鄉居民基本醫療保險工作的通知》。（牽頭單位：市人社局 配合單位：領導小組有關成員單位）

　　（七）擬定經辦服務指導意見。2016年10月上旬，按照全省統一要求，建立全市規范統一的城鄉居民基本醫療保險經辦服務體系。組織制定經辦服務業務規程，做好全市城鄉居民基本醫療保險參保登記繳費、個人權益記錄、定點機構協議管理、醫療待遇審核、費用結算、稽核內控和基金收支管理等各項工作。（牽頭單位：市人社局 配合單位：市衛生計生委）

　　（八）開展城鄉居民醫療保險費征收。2016年12月底前，各鄉鎮人民政府、人力資源和社會保障服務中心、村（居）委會負責本轄區內城鄉居民醫保的宣傳和參保繳費工作。市教育局負責全市在校學生城鄉居民醫療保險費的征收。

　　從8月1日開始2017年城鎮居民醫療保險參保繳費，9月1日開始由學校代收代繳在校學生醫療保險費，10月1日開始農村居民參保繳費。（牽頭單位：市人社局 配合單位：市地稅局、市財政局、市教育局）

　　（九）開展基金審計。2016年10月底前，按照全省統一要求，對全市城鎮居民醫保基金和新農合基金進行審計。（牽頭單位：市審計局 配合單位：市人社局、市衛生計生委、市財政局）

　　（十）統一信息系統管理。2016年12月底前，按照全省統一要求，整合城鄉居民基本醫療保險信息管理系統，改造異地就醫聯網結算平臺。完成新農合信息系統管理的數據移交、清理和整合工作。建立覆蓋全市、鎮、村的管理服務信息網絡。（牽頭單位：市人社局 配合單位：領導小組有關成員單位）

　　（十一）做好新舊制度的銜接。2016年12月底前，做好城鄉居民基本醫療保險和大病保險、醫療救助、精準扶貧等經辦服務的銜接工作。（牽頭單位：市人社局 配合單位：市衛生計生委、市財政局、相關商業保險部門）

　　（十二）建立城鄉居民基本醫療保險基金。2016年12月底前，完成全市城鎮居民醫保基金、新農合基金歸并工作，衛生計生部門將新農合基金檔案資料、基金報表、結余基金、基金財務數據軟件等移交給市人力資源社會保障部門。（牽頭單位：市財政局 配合單位：市人社局、市衛生計生委）

　　（十三）加強基金監管。2016年12月底前，結合基金預算管理全面推進付費總額控制，建立健全基金運行風險預警機制，強化基金內部審計和外部監督，完成《基金運行分析報告》報領導小組。（牽頭單位：市人社局 配合單位：市財政局）

　　各有關部門要分階段明確工作項目及其責任主體、工作措施、完成時限，實行項目化推進。要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。