各鄉、鎮人民政府，各辦事處、農場，天門經濟開發區，市政府各部門：

《天門市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》已經市政府常務會議審議通過，現印發給你們，請認真組織實施。

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天門市人民政府辦公室

2022年11月15日

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天門市職工基本醫療保險門診共濟保障

實施細則

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總??則

第一條??為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕25號），結合我市實際，制定本實施細則。

第二條??本實施細則適用于我市職工醫保參保人員（以下簡稱參保人員）。

第三條??按照保障基本、平穩過渡、協同聯動、公平適度的原則，建立統籌共濟的職工醫保門診保障制度，在國家、省制度框架內動態調整。

第四條??市醫療保障局負責我市職工基本醫療保險門診共濟保障工作的組織實施，醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）負責普通門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經辦工作；市衛健委負責加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為，做好處方流轉工作，推進長處方規范管理工作，為參保人員提供優質醫療服務；市財政局負責做好職責范圍內醫?；鸬谋O管使用工作，配合醫療保障部門及時結算定點醫藥機構費用；市人社局負責及時提供上年度退休人員基本養老保險平均水平等相關數據；市市場監督管理局負責加強藥品流通使用環節監管，嚴厲打擊藥品安全違法違規行為；市稅務局負責做好職工醫保費的征收工作。

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個人賬戶管理

第五條??改革職工醫保個人賬戶計入辦法：

（一）在職職工個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2％，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；

（二）原一次性躉繳單位退休人員、在職職工退休后個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入標準為我市2021年基本養老金平均水平的2.5%，標準以具體數據測算；

（三）調整單建統籌繳費費率，單建統籌方式參保的人員不建立個人賬戶；

（四）因流動就業、就業狀態變化等在不同時間段分別以統賬結合、單建統籌方式參加職工醫保的退休人員，其繳費年限一次性清算后，個人賬戶按照退休人員個人賬戶配置定額對應統賬結合繳費年限/實際繳費年限的比值標準計入；

（五）原國有關閉破產改制困難企業退休職工不配置個人賬戶。

第六條 ?參保人員達到法定退休年齡，累計繳費年限達到本市規定年限或按規定補繳的，從次月起為其變更個人賬戶計入比例。

第七條??個人賬戶主要用于支付下列費用：

（一）參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用；

（二）在實現信息系統支撐的前提下，用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

（三）探索用于參保人員本人參加我市職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費，以及配偶、父母、子女參加我市城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第八條??職工醫保關系遷移到其他統籌地區的，個人賬戶隨其醫保關系轉移劃轉；對于出國、出境定居的參保人員，其個人賬戶余額經本人申請可支付給本人；參保人員死亡的，其個人賬戶余額可一次性支付給合法繼承人或指定受益人。

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門診共濟保障待遇

第九條??調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于建立職工普通門診統籌制度。職工醫保門診統籌所需資金由職工基本醫療保險統籌基金支付，用人單位及參保人員不再另行繳費。

第十條??普通門診統籌實行定點就醫管理，定點醫療機構為一級及以上醫療機構（含社區衛生服務機構）（以下簡稱門診統籌定點醫療機構）。根據醫?；鸪惺苣芰皡⒈Ｈ藛T就醫需要，逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，參保人員在門診統籌定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，支持參保人員憑門診統籌定點醫療機構開具的外配處方在定點零售藥店配藥、結算。參保人員外配購藥的支付比例按為其出具處方的定點醫療機構級別執行。

第十一條??參加職工醫保并在待遇享受期內的參保人員，按規定享受職工醫保普通門診統籌保障待遇。退休人員在一個自然年度內發生有退休前后普通門診統籌費用的合并計算支付限額。

第十二條??參保人員在門診統籌定點醫療機構發生的屬于醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診（含急診）醫療費用，一個自然年度內累計超過普通門診統籌起付標準以上的部分，由統籌基金在最高支付限額內按比例支付。

（一）起付標準。普通門診統籌起付標準按年度設定，在一個自然年度內累計計算，參保人只負擔一次。在職職工為600元，退休人員為500元。

（二）支付比例。一級醫療機構（含社區衛生服務機構）支付比例為80%，二級醫療機構支付比例為65%，三級醫療機構支付比例為50%。退休人員支付比例在以上基礎上相應提高10個百分點。

（三）最高支付限額。在職職工為2000元，退休人員為2500元。普通門診統籌的最高支付限額與住院、門診慢性病和特殊疾?。ㄒ韵陆y稱門診慢特?。?/span>、國家醫保談判藥品的最高支付限額分別控制，合并計入職工醫保統籌基金最高支付限額，一個自然年度內普通門診統籌最高支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年，不能轉讓他人使用。

第十三條 ?參?；颊唛T診（急診急救）確診需轉本院住院的，該次門診（急診急救）的醫療費用并入住院費用。

第十四條??生育門診醫療費用仍按我市現行政策執行。

第十五條??按照全省統一的門診慢特病病種，結合全市醫?；鸪惺苣芰?，確定門診慢特病病種及限額標準，逐步擴大門診慢特病病種范圍。逐步探索由病種保障向費用保障過渡。

第十六條??參保人員普通門診統籌、門診慢特病和“雙通道”國家醫保談判藥品待遇可同時分別享受，不能重復享受，就診時應分別開具處方，分別結算。

第十七條??參保人員住院治療期間，不得同時享受門診統籌待遇。

第十八條??參保人員個人負擔的普通門診費用不納入職工大額醫療費用補助范圍。

第十九條 ?下列普通門診醫療費用不納入統籌基金支付范圍：

（一）醫療保險基金支付范圍以外的醫療費用；

（二）醫療保險基金支付范圍以內的，應當由個人先行負擔的醫療費用；

（三）參保人員在非門診統籌定點醫療機構門診就醫發生的醫療費用；

（四）普通門診處方在不符合規定的普通定點零售藥店外配發生的醫療費用；

（五）其他不符合基本醫療保險規定的費用。

第二十條??用人單位未按時足額繳納職工醫保費的，給職工和退休人員造成的損失，由用人單位承擔。

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醫療服務與就醫管理

第二十一條??普通門診統籌定點醫療機構、定點零售藥店由醫保經辦機構按協議管理。

第二十二條??參保人員應憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在我市符合規定的門診統籌定點醫療機構、定點零售藥店就醫，發生的門診醫療費用應通過醫保信息系統直接結算。

第二十三條??異地就醫人員應憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在異地定點醫療機構就醫，發生的門診費用可通過醫保信息系統直接結算。因特殊情況未能實現直接結算的，應先由個人全額支付，原則上于次年第一季度內憑身份證明復印件、門診病歷、費用收據、費用明細等資料，到醫保經辦機構辦理審核結算。

第二十四條??健全與門診共濟保障相適應的付費方式，門診共濟保障制度建立初期，普通門診統籌費用實行按項目付費。后期根據我市實際情況，不斷完善門診共濟醫保支付方式。

第二十五條??享受門診慢特病待遇和“雙通道”談判藥品待遇的人員，憑定點醫療機構開具處方，在定點零售藥店購買的治療門診慢特病藥品費用或“雙通道”談判藥品費用，統籌基金支付政策按我市現行政策執行。

第二十六條 ?門診慢特病保障范圍使用的必需的藥品、檢查、檢驗、治療、耗材必須與病種的診斷相符，不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍。普通門診費用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費用不納入普通門診統籌支付范圍。

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監督管理

第二十七條??嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。

第二十八條??協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。

第二十九條??建立醫保基金安全防控機制，加強對定點醫藥機構醫療行為和醫療費用的監管。嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第三十條 ?創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。充分利用信息化管理手段，做好做實定點零售藥店售藥行為管理，建立健全完善的進銷存管理體制機制，嚴格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規行為，對承擔門診慢特病等疾病而使用社會統籌基金的售藥行為，全方位納入智能監控管理，并同步進入醫療行為誠信體系管理。

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附??則

第三十一條??職工醫保普通門診統籌起付標準、支付比例、最高支付限額根據我市基金運行情況適時調整，需要調整時由市醫療保障局會同市財政局制定調整方案，報市人民政府批準后實施。

第三十二條??本實施細則由市醫療保障局負責解釋，自2023年1月1日起施行。此前規定與本細則不一致的，以本細則為準。國家、省有新規定的，從其規定。