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各鄉、鎮人民政府，各辦事處、農場，天門經濟開發區，市政府各部門：

《天門市城鄉居民醫療保障實施辦法》《天門市職工醫療保障實施辦法》已經市政府常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

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天門市人民政府 ????????

?2023年11月24日 ???????

天門市城鄉居民醫療保障實施辦法

總 ?則

第一條 ?為加強我市醫療保障制度體系建設，切實維護參保城鄉居民合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規和《省醫療保障局 省財政廳關于印發湖北省落實醫療保障待遇清單制度實施方案的通知》（鄂醫保發〔2021〕63號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 ?堅持保障基本、公平享有、穩健持續、責任均衡、風險分擔、多元保障的原則，切實維護參保人員醫療保障權益。

第三條 ?落實國家、省醫療保障待遇清單制度，統一城鄉居民醫療保障制度，包括城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）、補充醫療保險（城鄉居民大病保險，以下簡稱大病保險）和醫療救助。

第四條 ?本辦法適用于我市實施城鄉居民醫療保障制度的所有參保人員。

第五條 ?市醫保局主管城鄉居民醫療保障工作，會同有關部門制定相關政策和措施，并負責組織實施；醫保經辦機構負責城鄉居民醫療保險日常業務經辦工作；市發改委負責將醫療保障事業納入國民經濟和社會發展規劃；市財政局負責完善城鄉居民醫療保障基金財務管理制度和會計制度，落實財政補助政策，會同相關部門做好居民醫保基金的監督管理工作，按規定落實經辦管理經費；市稅務局負責城鄉居民基本醫療保險費的征收工作；市公安局負責定期提供本市城鄉戶籍人口基本信息，依法打擊涉及醫療保險領域的保險詐騙犯罪；市衛健委負責做好醫療服務管理工作，認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及傷殘子女身份，落實其參保個人繳費資助和特殊待遇補助政策，做好疾病應急救助工作，協助市醫保局管理醫療保障定點醫療機構；市民政局負責認定特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難人員身份；市鄉村振興局負責認定農村易返貧致貧人口身份，落實其參保個人繳費資助政策；市殘聯負責認定喪失勞動能力的殘疾人，落實其參保個人繳費資助政策；市教育局負責督促學校（幼兒園）配合做好學生參保和代收代繳居民醫保費等工作；市審計局負責醫療保障基金審計工作；市市場監管局負責加強藥品流通使用環節監管，嚴厲打擊藥品安全違法違規行為；人社、退役軍人事務、金融等部門按照各自職責范圍配合做好城鄉居民醫保相關工作。各鄉鎮辦場負責組織做好本轄區居民醫保個人繳費、參保登記等醫保經辦業務。

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參保和籌資

第六條 ?居民醫保及醫療救助基金構成：

（一）個人繳納的基本醫療保險費。

（二）各級財政補助。

（三）城鄉居民醫保基金歷年結余。

（四）基金利息收入。

（五）社會捐助的資金。

（六）法律、法規規定的其他收入。

第七條 ?居民醫保覆蓋除職工醫保應參保人員以外的全體城鄉居民，不受戶籍、其他社會保險關系等條件限制。

第八條 ?居民醫保年度個人繳費和財政補助標準按照當年國家和省統一公布標準執行。

第九條 ?農村低收入人口（含特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難人口）和穩定脫貧人口、重點優撫對象、喪失勞動能力的二級以上重度殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女等特殊群體參加居民醫保所需個人繳費資金，由相應的職能部門按當年國家、省、市資助參保政策給予資助參保。

同一人員同時符合多種資助繳費政策時，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復資助。

第十條 ?城鄉居民參保實行年繳費制，集中參保繳費期為每年9月1日至12月31日，享受醫療保險待遇時間為次年1月1日至12月31日。外出務工或返鄉居民參保繳費時間可延長至次年2月底，從繳費次日開始享受醫療保險待遇。

第十一條 ?城鄉居民可通過稅務部門提供的繳費渠道自主選擇繳費方式，可由所在村（社區）負責辦理居民醫保參保登記和繳費手續，在校學生、在園（所）兒童由所在學校、園（所）協助繳費。

第十二條 ?城鄉居民首次參保、中斷繳費后再次參保和個人基礎信息變更，須憑有效身份證明通過湖北政務服務網、鄂匯辦APP等線上平臺或到醫保經辦機構服務窗口辦理。

第十三條 ?符合鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接政策規定的動態新增人員、當年退役軍人及其未就業配偶、當年刑滿釋放人員、停止繳納職工醫保三個月內的靈活就業人員不受居民醫保繳費時間限制，按當年繳費標準參保繳費后，即可享受相應待遇。

第十四條 ?新生兒父母任意一方參加我市基本醫療保險并按規定繳費的，新生兒出生后90天內由監護人按相關規定辦理參保登記，免繳出生當年參保費用，自出生之日起享受出生當年居民醫保待遇。新生兒父母均未在我市參加基本醫療保險的，可在新生兒出生后90天內、完成戶籍登記后，辦理參保登記手續并按當年繳費標準繳納參保費用，自出生之日起享受當年醫保待遇。

新生兒應按規定在居民醫保集中參保繳費期繳納出生次年居民醫保費；未在集中繳費期繳費的，可補繳出生次年居民醫保個人繳費，自繳費之日起按規定享受居民醫保待遇。

第十五條 ?居民醫保參保人員因就業、戶籍或常住地變動轉入我市的，當年不辦理居民醫保轉移接續手續，按規定參加我市下一年度居民醫保。

第十六條 ?城鄉居民繳納居民醫保費后，未進入待遇享受期前因死亡、重復繳費、參加職工醫保或在其他統籌地區參加居民醫保的，可在終止相關居民醫保參保關系的同時，依申請為個人辦理退費。待遇享受期開始后，暫停居民醫保參保關系的，個人繳費不再退回。

已通過醫療救助渠道享受參保繳費補貼且未享受醫保待遇的救助對象辦理退費，需按規定退回已經享受的參保繳費補貼，根據其需要終止的參保關系所在地繳費渠道依申請完成退費。

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待遇支付

第十七條 ?參保人員按規定享受居民醫保、大病保險和醫療救助待遇。

第十八條 ?居民醫保基金和醫療救助基金按照規定的藥品、醫用耗材、醫療服務項目支付范圍支付。

第十九條 ?居民醫保門診待遇支付。

（一）普通門診統籌。參保人員在定點醫療機構發生的一般診療費和政策范圍內門診醫療費用，由醫保基金按以下規定支付：

1.實施國家基本藥物制度并已實施基本醫保門診統籌的政府辦基層定點醫療機構，按每門診人次13元的標準收取一般診療費，其中參保居民自付4元，醫保統籌基金支付9元；村衛生室按每門診人次8元收取一般診療費，其中參保居民自付1元，醫保統籌基金支付7元。

2.在一個結算年度內，參保居民在定點門診醫療機構發生的符合政策的門診醫療費用，按60%報銷，門診醫療費用每日報銷限額為20元，每人每年門診醫療費用和一般診療費累計報銷限額為450元。

（二）高血壓、糖尿病（以下簡稱兩病）門診用藥保障。納入“兩病”門診用藥保障范圍的參保人員門診醫療費用按60%報銷，不受門診報銷每日封頂限制，每人每年門診醫療費用和一般診療費累計報銷限額為486元。

（三）門診慢特病。建立基本醫療保險門診特殊疾病和門診慢性病（以下簡稱門診慢特病）管理制度，參保人患病在門診治療且病情達到門診慢特病鑒定標準，經認定可享受門診慢特病待遇。具體病種、待遇標準按《天門市基本醫療保險門診慢特病保障實施辦法》（天醫保發〔2023〕8號）及有關規定執行。

第二十條 ?參保居民的住院醫療費用，起付標準以下的由個人自付，對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的住院費用，由統籌基金按比例支付。參保人員在住院期間，不能同時享受普通門診統籌待遇。

（一）起付標準。市內外一級、二級、三級定點醫療機構分別為200元、300元、800元。

（二）支付比例。市內一級、二級、三級定點醫療機構分別為90%、80%、70%。

（三）異地就醫。異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員辦理登記備案后，在備案地就醫時，執行市內就醫報銷政策；異地轉診就醫人員（含異地急診搶救人員）備案后，到異地備案醫院住院的，支付比例在市內就醫報銷政策基礎上下降10個百分點；其他臨時外出就醫人員備案后，到異地備案醫院住院的，支付比例在市內就醫報銷政策基礎上下降20個百分點。

（四）一個保險年度內，參保居民15日之內再次住院的，合并為一次住院結算；一個保險年度內二次及以上住院的，起付標準減半。

（五）參保居民因住院發生在目錄內的特殊診療項目和乙類藥品費用，由個人首先自付10%，余下部分由統籌基金按政策支付。

（六）參保患者門診（急診急救）確診需轉本院住院的，該次門診（急診急救）的醫療費用并入住院費用；因疾病搶救無效死亡發生的門診費用、門急癥留觀費用按住院費用支付。

（七）參保居民在定點醫療機構就醫，因特殊情況未能直接結算的，由個人全額支付后，憑身份證復印件、住院病歷、費用收據、費用明細等資料，到醫保經辦機構辦理報銷手續。自出院之日起超過兩年未辦理報銷手續的醫療費用，醫保經辦機構不再予以結算。

（八）參保居民因無第三方責任外傷住院治療發生的醫療費用，由醫保經辦機構或第三方經辦服務機構進行核實后，按基本醫療保險住院政策報銷。

第二十一條 ?將符合條件的國家醫保談判藥品納入“單獨支付”管理，執行單獨支付政策。住院使用“單獨支付”藥品發生的醫療費用，按乙類藥品報銷政策自付10%后，再按住院待遇政策執行。在定點醫療機構門診使用或定點零售藥店購買“單獨支付”藥品發生的醫療費用，不計起付線，按乙類藥品報銷政策自付10%后，余下費用按65%報銷。

第二十二條 ?生育待遇。參保居民生育待遇按照《省醫療保障局 省財政廳關于完善積極生育醫療保障支持措施的通知》（鄂醫保發〔2023〕45號）的規定執行。

第二十三條 ?居民醫保統籌基金每人每年最高支付限額為10萬元。

第二十四條 ?參保居民發生的門診慢特病、住院、“單獨支付”藥品醫療費用，經居民醫保基金支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內且符合相關規定的醫療費用超過大病保險起付線以上的部分，由大病保險予以支付。

參保居民一個保險年度內，大病保險每人每年最高支付限額為30萬元。符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結算。累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%。特困人員（含孤兒）、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消年度封頂線。

第二十五條 ?參保人員屬醫療救助對象的，經基本醫療保險、大病保險支付后，符合規定的自付醫療費用按《市人民政府辦公室關于印發天門市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則的通知》（天政辦發〔2022〕31號）規定給予救助。

第二十六條 ?下列費用醫保基金不予支付：

（一）應當從工傷保險基金中支付的。

（二）應當由第三人負擔的。

（三）應當由公共衛生負擔的。

（四）在境外就醫的。

（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢。

（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。

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服務管理

第二十七條 ?居民醫保實行醫藥機構定點管理，醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫保基金，維護公民健康權益。

第二十八條 ?參保人員應持本人醫保憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗，其在定點醫藥機構就醫、購藥所發生的醫藥費用，個人承擔的部分由個人支付；應由基金支付的部分，由醫保經辦機構按協議規定與定點醫藥機構結算。

第二十九條 ?探索第三方參與醫保服務機制，在確保基金安全的前提下，以政府購買服務等方式，委托具有資質的商業保險機構等社會力量經辦醫保服務。

第三十條 ?優化醫保公共服務，加快推進服務事項網上辦理；完善醫保定點管理政策和流程，做好宣傳培訓，提供政策咨詢、信息查詢等服務，保護數據安全，為定點醫藥機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。

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基金財務管理

第三十一條 ?按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算，實行醫保基金收支預決算公開，接受社會監督。

第三十二條 ?居民醫保基金執行國家統一的基金財務管理制度、會計制度和內部審計制度，實行收支兩條線管理、專款專用。

第三十三條 ?建立醫保基金風險預警機制，基本醫療保險統籌基金累計結余可支付月數低于6個月時，醫療保障部門會同財政部門提出預警應對措施，報市人民政府批準后實施。

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監督檢查

第三十四條 ?鞏固完善部門間相互配合、協同監管的醫保綜合監管制度。建立健全由政府部門、參保人員、用人單位、醫藥機構、工會及專家等代表參加的監督組織，加強對居民醫保的社會監督。

第三十五條 ?建立監督舉報獎勵制度，對舉報涉嫌居民醫保基金使用違法違規行為且經查證屬實的，按規定給予舉報人獎勵，獎勵資金由市財政部門統籌解決。

第三十六條 ?建立覆蓋定點醫藥機構、醫務人員以及參保人員的信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，并將監督管理結果納入社會信用體系管理范圍，對信用評價等級較低的，按照國家有關規定實施懲戒。

第三十七條 ?加強大數據應用，強化居民醫保基金運行實時監測管理，防范基金風險，提高使用效率，促進基金收支平衡、略有結余。

第三十八條 ?居民醫保費的征繳管理、監督檢查和罰則，依照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》《湖北省社會保險費征繳管理辦法》等有關規定執行。

第三十九條 ?醫保經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等違反醫療保障或本辦法相關規定的，按《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規及服務協議處理。

第四十條 ?參保人員對醫保或稅務等部門的處罰決定不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。　

附 ?則

第四十一條 ?根據國家及省有關政策、基金承受能力和實際運行情況，市醫保局會同相關部門制定具體待遇支付標準，實行動態調整。

第四十二條 ?本辦法由市醫保局會同相關部門負責解釋。

第四十三條 ?本辦法自2024年1月1日起實施，此前出臺的有關規定與本實施辦法不一致的，以本實施辦法為準。如國家、省有新規定的，從其規定。

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天門市職工醫療保障實施辦法

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總??則

第一條 ?為加強我市醫療保障制度體系建設，切實維護參保職工的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《省醫療保障局 省財政廳關于印發湖北省落實醫療保障待遇清單制度實施方案的通知》（鄂醫保發〔2021〕63號）、《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕25號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 ?堅持保障基本、公平享有、穩健持續、責任均衡、風險分擔、多元保障的原則，切實維護參保單位和職工醫療保障權益。

第三條 ?落實國家、省醫療保障待遇清單制度，統一職工醫療保障制度，包括職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、補充醫療保險（包括職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助）和醫療救助。

第四條 ?本辦法適用于我市實施職工醫療保障制度的所有單位及人員。

第五條 ?市醫保局主管職工醫療保障工作，會同有關部門制定相關政策和措施，并負責組織實施；醫保經辦機構負責職工醫療保險日常業務經辦工作；市發改委負責將醫療保障事業納入國民經濟和社會發展規劃；市財政局負責完善職工醫療保障基金財務管理制度和會計制度，會同相關單位和部門做好職工醫保基金的監督管理工作，按規定落實經辦管理經費；市衛健委負責加強醫療服務監督管理，協助市醫保局管理醫療保障定點醫療機構；市稅務局負責職工基本醫療保險費的征收工作；市公安局依法打擊涉及醫療保險領域的保險詐騙犯罪；市審計局負責醫療保障基金審計工作；市市場監管局負責加強藥品流通使用環節監管，嚴厲打擊藥品安全違法違規行為；民政、人社、退役軍人事務等相關部門按照各自職責范圍配合做好職工醫療保障工作。

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參保與籌資

第六條 ?所有用人單位職工、領取失業保險金人員、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工醫保。

第七條 ?參保登記。

（一）用人單位應當自用工之日起30日內為其職工向醫保經辦機構申請辦理職工醫保參保登記。

用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行賬號等醫保登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到醫保經辦機構辦理參保信息變更或者注銷登記手續。

用人單位參保人員發生工作調動、退休、死亡或與單位終止、解除勞動關系等變動，應當自變更或者終止之日起30日內由用人單位向醫保經辦機構申請辦理變更或者注銷登記。

（二）靈活就業人員直接向醫保經辦機構申請辦理參保登記手續。

（三）領取失業保險金人員由失業保險經辦機構統一辦理參保登記手續。

第八條 ?籌資渠道。

（一）職工醫保。職工由用人單位和職工共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員由個人繳納基本醫療保險費。領取失業保險金人員的基本醫療保險費由失業保險經辦機構從失業保險基金中列支，個人不繳費。

（二）職工大額醫療費用補助。職工大額醫保費由用人單位承擔，靈活就業人員大額醫保費由個人繳納，領取失業保險金人員大額醫保費由失業保險經辦機構繳納，與基本醫療保險費一并繳納。

（三）醫療救助。通過各級財政補助、彩票公益金、社會捐助等多渠道保障。

第九條 ?繳費基數。參加我市職工醫保的，執行省級每年統一制定公布的社保繳費基數標準。用人單位應當按照本單位職工實際工資收入（工資收入口徑按國家統計局規定的統一口徑計算），在社保繳費基數標準上限與下限范圍內據實申報本單位職工的繳費基數。職工月工資收入低于繳費基數下限的，按下限申報，高于上限的，按上限申報。繳費基數每年調整一次，單位職工繳費基數年度核定時間為當年7月1日至次年6月30日。靈活就業人員繳費基數年度核定時間為1月1日至12月31日，執行標準為省級每年統一制定公布的社保繳費基數標準。

第十條 ?繳費率。

（一）職工醫保。

由用人單位和職工共同按月繳納。用人單位繳費率為7.5%（含生育保險繳費率0.5%）；在職職工個人繳費率為2%，由用人單位按月從其工資中代扣代繳。未達到繳費年限的退休人員繳費率為9%，由用人單位繳納。已達到繳費年限的退休人員不再繳費。

靈活就業人員繳費率為5.5%；領取失業保險金人員繳費率為9.5%（含生育保險繳費率0.5%），繳費期限與領取失業保險金期限一致。

（二）職工大額醫療費用補助。每月繳費標準為社保繳費基數標準的0.2%，與職工醫保費實行一單核定，同步征收。

第十一條 ?職工醫保參保人員達到法定退休年齡在醫保經辦機構辦理在職轉退休手續時，累計繳費（包括視同繳費年限和實際繳費年限）達到男滿30年、女滿25年，實際繳費年限不低于我市職工醫保實際運行年限的，退休后不再繳納職工醫保費。

我市職工醫保制度實施前，符合國家規定計算的連續工齡或工作年限（含退役士兵的服役年限和轉業軍人的軍齡），作為視同繳費年限。我市職工醫保制度實施后，參保人員實際參保并繳納職工醫保費的年限（含在其他統籌地區的職工醫保繳費年限、軍人服現役年限、隨軍未就業的軍人配偶在部隊參加醫療保險的年限），作為實際繳費年限。重復繳費期間的年限不重復計算。參保人員從居民醫保轉入職工醫保的，居民醫保繳費年限不計算為職工醫保繳費年限。

參加職工醫保的單位職工，達到法定退休年齡但未達到繳費累計年限的，用人單位按省級每年統一制定公布的社保繳費基數標準，繼續繳費至累計年限后不再繳費，也可按躉繳當年繳費標準（含職工大額醫保費）一次性躉繳至累計年限；未達到法定退休年齡但已達到連續累計繳費年限的，以在職職工身份正常繳費至法定退休年齡。

第十二條 ?靈活就業人員首次參保從繳費之日起180日后開始享受職工醫療保險待遇，等待期內已參加居民醫保的享受居民醫療保險待遇。

第十三條 ?靈活就業人員參加職工醫保，累計繳費年限男滿30年、女滿25年且達到法定退休年齡并辦理退休手續的，不再繳納職工醫保費。達到法定退休年齡但未達到繳費累計年限的，可繼續繳費至累計年限后不再繳費，也可按躉繳當年繳費標準（含職工大額醫保費）一次性躉繳至累計年限。

第十四條 ?參保人繳納居民醫保費后，未進入待遇享受期前參加職工醫保的，可在終止相關居民醫保參保關系的同時，依申請為個人辦理退費。待遇享受期開始后，暫停居民醫保參保關系的，個人繳費不再退回。靈活就業人員按年度一次性繳納職工醫保費，中途就業隨單位參加職工醫保的，可依申請退回就業后當年剩余月份以靈活就業人員身份繳納的職工醫保費。

第十五條 ?依據相關法律、法規，用人單位未按時足額繳納職工醫保費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位承擔。

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待遇支付

第十六條 ?參保人員按規定享受職工醫保、職工大額醫療費用補助和醫療救助待遇。

第十七條 ?職工醫保基金和醫療救助基金按照規定的藥品、醫用耗材、醫療服務項目支付范圍支付。

第十八條 ?職工醫保門診待遇支付。

（一）普通門診統籌。參保人員在定點門診醫藥機構發生的屬于醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診（含急診）醫療費用，一個自然年度內累計超過普通門診統籌起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫保基金按比例支付。

1.起付標準。普通門診統籌起付標準按年度設定，在職職工為600元，退休人員為500元。在一個自然年度內累計計算，參保人只負擔一次。

2.支付比例。一級醫療機構（含社區衛生服務機構）支付比例為80%，二級醫療機構支付比例為65%，三級醫療機構支付比例為50%。退休人員支付比例在以上基礎上相應提高10個百分點。

3.最高支付限額。在職職工為2000元，退休人員為2500元。普通門診統籌的最高支付限額與住院、門診特殊疾病和門診慢性病（以下簡稱門診慢特病）、國家醫保談判藥品中“單獨支付”政策及參照“單獨支付”藥品的最高支付限額分別控制，合并計入職工醫保統籌基金最高支付限額。一個自然年度內普通門診統籌最高支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年。

（二）個人賬戶。

1.個人賬戶的計入辦法。

（1）在職職工個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2％，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；

（2）原一次性躉繳單位退休人員、在職職工退休后個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入標準為我市2021年基本養老金平均水平的2.5%，標準以具體數據測算；

（3）靈活就業人員不建立個人賬戶；

（4）因流動就業、就業狀態變化等在不同時間段分別以統賬結合、單建統籌方式參加職工醫保的退休人員，其繳費年限一次性清算后，個人賬戶按照退休人員個人賬戶配置定額對應統賬結合繳費年限/實際繳費年限的比值標準計入；

（5）原國有關閉破產改制困難企業退休職工不配置個人賬戶；

（6）參保人員達到法定退休年齡，累計繳費年限達到本市規定年限或按規定補繳的，從次月起為其變更個人賬戶計入比例。

2.個人賬戶的使用管理。

（1）參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用；

（2）在實現信息系統支撐的前提下，用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

（3）探索用于參保人員本人參加我市職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費，以及配偶、父母、子女參加我市城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（三）門診慢特病。建立基本醫療保險門診特殊疾病和門診慢性病管理制度，參保人患病在門診治療且病情達到門診慢特病鑒定標準，經認定可享受門診慢特病待遇。具體病種、待遇標準按《天門市基本醫療保險門診慢特病保障實施辦法》（天醫保發〔2023〕8號）及有關規定執行。

第十九條 ?參保職工的住院醫療費用，起付標準以下的由個人自付，對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的住院費用，由統籌基金按比例支付。參保人員在住院期間，不能同時享受普通門診統籌待遇。

（一）起付標準。市內外一級、二級、三級定點醫療機構分別為200元、300元、800元。

（二）支付比例。市內一級、二級、三級定點醫療機構分別為95%、90%、80%。

（三）異地就醫。異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員辦理登記備案后，在備案地就醫時，執行市內就醫報銷政策；異地轉診就醫人員（含急診搶救人員）備案后，到異地備案醫院住院的，一級、二級、三級定點醫療機構支付比例分別為85%、80%、75%。其他臨時外出就醫人員備案后，到異地備案醫院住院的，一級、二級、三級定點醫療機構支付比例分別為75%、70%、60%。

（四）一個保險年度內，參保職工15日之內再次住院的，合并為一次住院結算；一個保險年度內二次及以上住院的，起付標準減半。

（五）參保職工在目錄內的特殊診療項目和乙類藥品費用，由個人首先自付10%，余下部分由統籌基金按政策支付。

（六）參保患者門診（急診急救）確診需轉本院住院的，該次門診（急診急救）的醫療費用并入住院費用；因疾病搶救無效死亡發生的門診費用、門急癥留觀費用按住院費用支付。

（七）參保職工在定點醫療機構就醫，因特殊情況未能直接結算的，由個人全額支付后，憑身份證復印件、住院病歷、費用收據、費用明細等資料，到醫保經辦機構辦理報銷手續。自出院之日起超過兩年未辦理報銷手續的醫療費用，醫保經辦機構不再予以結算。

（八）參保職工因無第三方責任外傷住院治療發生的醫療費用，由醫保經辦機構或第三方經辦服務機構進行核實后，按基本醫療保險住院政策報銷。

第二十條 ?將符合條件的國家醫保談判藥品納入“單獨支付”管理，執行單獨支付政策。住院使用“單獨支付”藥品發生的醫療費用，按乙類藥品報銷政策自付10%后，再按現行醫保住院待遇政策執行。在定點醫療機構門診使用或定點零售藥店購買“單獨支付”藥品發生的醫療費用，不計起付線，按乙類藥品報銷政策自付10%后，余下費用按80%報銷。

第二十一條 ?參保職工的住院及門診醫療費用（門診統籌、門診慢特病、“單獨支付”藥品）基本醫療保險統籌基金每人每年最高支付限額為13萬元。

第二十二條 ?生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工醫保基金中支付。具體政策和待遇標準按照《省醫療保障局 省財政廳關于完善積極生育醫療保障支持措施的通知》（鄂醫保發〔2023〕45號）、《天門市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則》（天政辦發〔2019〕48號）規定執行。

第二十三條 ?參保職工發生的門診慢特病、住院和“單獨支付”藥品費用，經職工醫保基金支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內醫療費用超過職工大額醫療費用補助起付線以上的部分，由職工大額醫療費用補助予以支付。

參保職工一個保險年度內，大額醫療費用補助每人每年最高支付限額為50萬元。符合大額醫療費用補助保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結算。累計金額在0.6萬元以上3萬元（含）以下部分支付比例為85%；3萬元以上10萬元（含）以下部分支付比例為90%；10萬元以上部分支付比例為95%。

第二十四條 ?參保人員屬醫療救助對象的，經基本醫療保險、大額醫療費用補助支付后，符合規定的自付醫療費用按《市人民政府辦公室關于印發天門市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則的通知》（天政辦發〔2022〕31號）規定給予救助。

第二十五條 ?待遇銜接。

（一）用人單位職工首次參保從參保繳費之日起享受待遇。參保人員未按規定及時足額繳納醫療保險費的，從欠費次月起視為停保，停保期間不享受醫保待遇。

（二）已連續2年以上參加基本醫保的，中斷繳費不超過3個月的，繳費后即可正常享受醫保待遇，中斷期間的待遇可追溯。中斷繳費超過3個月但未滿12個月的，補足欠繳費用后，自補繳之日起享受醫保待遇。中斷繳費超過12個月的，自補繳之日起3個月后享受醫保待遇。

（三）連續參加基本醫保未滿2年的，且中斷繳費不超過3個月的，自補繳之日起享受醫保待遇；中斷繳費超過3個月的，自補繳之日起3個月后享受醫保待遇，中斷期間的待遇不追溯。

（四）居民醫保待遇享受期內因就業等個人狀態變化參加職工醫保的（非靈活就業人員），參保繳費之日開始享受職工醫保待遇，暫停原居民醫保參保關系及待遇。因辭職或辭退等原因退出職工醫保的，恢復居民醫保待遇。

（五）享受資助參保的醫療救助對象在職工醫保和居民醫保之間切換參保、轉移接續參保關系時，以及軍人退出現役后、由部隊保障的隨軍未就業軍人配偶實現就業后，按規定參加職工醫保并辦理關系轉移接續的，均不設待遇享受等待期。

第二十六條 ?下列費用醫保基金不予支付：

（一）應當從工傷保險基金中支付的。

（二）應當由第三人負擔的。

（三）應當由公共衛生負擔的。

（四）在境外就醫的。

（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢。

（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。

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服務管理

第二十七條 ?職工醫保實行醫藥機構定點管理，醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫保基金，維護公民健康權益。

第二十八條 ?參保人員應持本人醫保憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗，其在定點醫藥機構就醫、購藥所發生的醫藥費用，個人承擔的部分由個人支付；應由個人賬戶資金、基金支付的部分，由醫保經辦機構按協議規定與定點醫藥機構結算。

第二十九條 ?探索第三方參與醫保服務機制，在確保基金安全的前提下，以政府購買服務等方式，委托具有資質的商業保險機構等社會力量經辦醫保服務。

第三十條 ?優化醫保公共服務，加快推進服務事項網上辦理；完善醫保定點管理政策和流程，做好宣傳培訓，提供政策咨詢、信息查詢等服務，保護數據安全，為定點醫藥機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。

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基金財務管理

第三十一條 ?按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算，實行醫保基金收支預決算公開，接受社會監督。

第三十二條 ?職工醫保基金執行國家統一的基金財務管理制度、會計制度和內部審計制度，實行收支兩條線管理、專款專用。

第三十三條 ?建立醫保基金風險預警機制，基本醫療保險統籌基金累計結余可支付月數低于6個月時，醫療保障部門會同財政部門提出預警應對措施，報市人民政府批準后實施。

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監督檢查

第三十四條 ?鞏固完善部門間相互配合、協同監管的醫保綜合監管制度；建立健全由政府部門、參保人員、用人單位、醫藥機構、工會及專家等代表參加的監督組織，加強對職工醫保的社會監督。

第三十五條 ?建立監督舉報獎勵制度，對舉報涉嫌居民醫保基金使用違法違規行為且經查證屬實的，按規定給予舉報人獎勵，獎勵資金由市財政部門統籌解決。

第三十六條 ?建立覆蓋定點醫藥機構、醫務人員以及參保人員的信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，并將監督管理結果納入社會信用體系管理范圍，對信用評價等級較低的，按照國家有關規定實施懲戒。

第三十七條 ?加強大數據應用，強化職工醫保基金運行實時監測管理，防范基金風險，提高使用效率，促進基金收支平衡、略有結余。

第三十八條 ?職工醫保費的征繳管理、監督檢查和罰則，依照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》《湖北省社會保險費征繳管理辦法》等有關規定執行。

第三十九條 ?醫保經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等違反醫療保障或本辦法相關規定的，按《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規以及服務協議處理。

第四十條 ?用人單位、參保人員對醫保或稅務等部門的處罰決定不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

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附 ?則

第四十一條 ?離休人員、一至六級殘疾軍人醫療費用實行單獨列支、單獨統籌，其醫療待遇按原辦法執行。

第四十二條 ?公務員醫療補助政策，由市醫保局會同相關部門另行制定。

第四十三條 ?根據國家及省有關政策、基金承受能力和實際運行情況，市醫保局會同相關部門制定具體的待遇支付標準，并實行動態調整。

第四十四條 ?本辦法由市醫保局會同相關部門負責解釋。

第四十五條 ?本辦法自2024年1月1日起實施，此前出臺的有關規定與本實施辦法不一致的，以本實施辦法為準。如國家、省有新規定的，從其規定。