2021年10月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)），2022年8月5日，湖北省人民政府辦公廳相應(yīng)出臺(tái)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕35號(hào)），就做好重特大疾病醫(yī)療保障工作提出明確要求。

按照黨中央、國(guó)務(wù)院、省委、省政府及市委、市政府工作要求，市醫(yī)保局起草了我市《實(shí)施細(xì)則》，先后多次征求各相關(guān)部門意見，與周邊縣市醫(yī)保局討論交流，通過網(wǎng)絡(luò)在全市予以公示，公開征求意見，并在市政府組織下，召集市直相關(guān)部門討論會(huì)，達(dá)成一致意見，經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)審議，出臺(tái)我市《實(shí)施細(xì)則》。

《實(shí)施細(xì)則》嚴(yán)格貫徹落實(shí)國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)、鄂政辦發(fā)〔2022〕35號(hào)文件要求，有效銜接現(xiàn)行的醫(yī)療救助政策和鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果過渡期內(nèi)的醫(yī)保幫扶政策，結(jié)合我市實(shí)際，在具體政策待遇指標(biāo)上予以進(jìn)一步明確，沒有自行增設(shè)政策標(biāo)準(zhǔn)。《實(shí)施細(xì)則》共六章二十九條。

（一）總體要求及部門職責(zé)。

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心，按照“應(yīng)保盡保、保障基本”，“盡力而為、量力而行”的原則，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，細(xì)化市直各部門職責(zé)分工，強(qiáng)化組織保障，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障。

（二）科學(xué)確定對(duì)象覆蓋范圍。

按照國(guó)家、省要求，科學(xué)確定醫(yī)療救助對(duì)象范圍，醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，將醫(yī)療救助對(duì)象分為四類，根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。一類對(duì)象為城鄉(xiāng)特困人員、孤兒；二類對(duì)象為城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、返貧致貧人口；三類對(duì)象為城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴(yán)重困難人口）；四類對(duì)象為因病致貧重病患者和市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。各類醫(yī)療救助對(duì)象根據(jù)相關(guān)規(guī)定實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

與現(xiàn)行的醫(yī)療救助政策相比，新增了城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者兩類對(duì)象。

（三）強(qiáng)化三重制度綜合保障。

按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

一是強(qiáng)化基本醫(yī)保保障功能。實(shí)施公平普惠的基本醫(yī)保政策，市域內(nèi)全體參保人員享受統(tǒng)一的基本醫(yī)保待遇。

二是大病保險(xiǎn)向二類群體傾斜。年度個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)12000元，納入大病保險(xiǎn)保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)一類、二類醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)施大病保險(xiǎn)起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜支付政策。

三是按救助對(duì)象分類資助參保。繼續(xù)對(duì)一類對(duì)象按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助，二類救助對(duì)象按不低于90%比例定額資助，納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過渡期內(nèi)按不低于50%比例定額資助。

四是強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能。明確救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用部分，納入醫(yī)療救助保障范圍。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按就高不重復(fù)原則給予救助。1.門診慢特病醫(yī)療救助。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象因慢性病需長(zhǎng)期服藥或因患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種范圍的,且在支付限額內(nèi)的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，給予門診慢特病（含特殊藥品）醫(yī)療救助，醫(yī)療救助不設(shè)起付線，救助比例為60%。2.住院醫(yī)療救助。

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)。一、二類救助對(duì)象不設(shè)醫(yī)療救助起付線；三類、四類救助對(duì)象年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)分別按上年度居民人均可支配收入（27369元）的10%、25%確定，具體為2700元、6500元。

（2）救助比例。住院政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用救助比例，一類救助對(duì)象為100%；二類救助對(duì)象為75%；三類救助對(duì)象為65%，四類救助對(duì)象為55%。

（3）救助限額。門診慢特病醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助共用年度救助限額，年度救助限額由1.2萬(wàn)元提高為5萬(wàn)元。一類對(duì)象不設(shè)年度救助限額。

（4）單病種救助。腎末期透析、肇事肇禍精神病患者實(shí)施單病種醫(yī)療救助。

（5）托底保障措施。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過6500元以上的部分，且有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員，經(jīng)規(guī)范的申請(qǐng)、審核程序，市域內(nèi)按75%給予傾斜救助，市域外按規(guī)定轉(zhuǎn)診并在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按60%給予傾斜救助。傾斜救助年度封頂線為30萬(wàn)元。

（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。

分類健全因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機(jī)制，確保風(fēng)險(xiǎn)早預(yù)警、對(duì)象早幫扶。

一是建立完善因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機(jī)制。將個(gè)人當(dāng)年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過我市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入50%的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口納入因病返貧預(yù)警范圍；將個(gè)人當(dāng)年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過我市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入100%的城鄉(xiāng)居民普通參保人員納入因病致貧預(yù)警范圍，每月定期推送給鄉(xiāng)村振興和民政部門。經(jīng)兩部門核定為醫(yī)療救助對(duì)象的，及時(shí)落實(shí)醫(yī)療救助保障措施。

二是建立依申請(qǐng)追溯救助機(jī)制。救助對(duì)象身份確定前12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用采取依申請(qǐng)救助的方式予以一次性救助，救助標(biāo)準(zhǔn)為政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在1萬(wàn)元以上的部分按65%給予年度內(nèi)一次性救助，救助限額為5萬(wàn)元。

（五）加強(qiáng)醫(yī)療救助管理。

一是規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)。以高效、便捷、利民為原則，加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦，實(shí)行“一站式”直接結(jié)算。優(yōu)化申請(qǐng)審核程序，簡(jiǎn)化資格申請(qǐng)、待遇審核、救助金給付流程。提高綜合服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)打侵害救助對(duì)象權(quán)益和騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為，經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類醫(yī)療救助對(duì)象和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，在市域內(nèi)住院實(shí)行“先診療后付費(fèi)”。

二是嚴(yán)格基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過慈善、社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)基金預(yù)算管理和執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，提高醫(yī)療救助資金使用效率。

三是引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與醫(yī)療救助。整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善救助、商業(yè)保險(xiǎn)等資源，實(shí)施分層分類幫扶和綜合保障。鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，開發(fā)針對(duì)困難群眾的保險(xiǎn)產(chǎn)品，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。

（六）做好政策銜接。

醫(yī)療救助對(duì)象中的城鄉(xiāng)特困人員（含孤兒）、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴(yán)重困難人口等六類農(nóng)村低收入人口過渡期內(nèi)醫(yī)保待遇，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

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