1.推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的依據(jù)是什么？我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度什么時(shí)候開始實(shí)施？

建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）作出的重大決策部署。2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），要求完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。2022年6月1日，湖北省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)），要求全省各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，2022年9月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，2022年底前建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。2022年11月15日，天門市人民政府辦公室印發(fā)了《天門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（天政辦發(fā)〔2022〕39號(hào)）。這個(gè)文件的出臺(tái)，標(biāo)志著我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)制度從2023年1月1日起開始正式實(shí)施。

2.為什么要推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革?是想要解決什么問(wèn)題?

這項(xiàng)改革是適應(yīng)我國(guó)醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。改革前，統(tǒng)籌基金保住院、個(gè)人賬戶保門診，出現(xiàn)了參保職工“沒(méi)病的用不了，有病的不夠花”,一方面，健康狀況較好的參保職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額躺著不動(dòng)，另一方面，退休及患病職工不夠用，就只能自掏腰包。特別是長(zhǎng)期患病的職工醫(yī)保參保人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌，通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷普通門診醫(yī)療費(fèi)用，減輕普通門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，就是要把有限的醫(yī)保基金用活，實(shí)現(xiàn)健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人，真正發(fā)揮保險(xiǎn)互助共濟(jì)的作用，把錢用到確實(shí)需要看病的人身上。

3.職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革后，參保人待遇提升體現(xiàn)在哪些方面？

（一）建立普通門診統(tǒng)籌，將門診里多發(fā)病、常見病全部納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，改革前職工看門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部是靠個(gè)人賬戶解決。

（二）加強(qiáng)慢性病、特殊疾病的門診保障，將費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)的疾病門診費(fèi)用逐步納入門診保障范圍，對(duì)部分門診慢特病的相關(guān)門診治療費(fèi)用，可以按住院政策報(bào)銷，如惡性腫瘤門診放化療治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結(jié)核、日間手術(shù)等，并不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）參保人除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，還可以持醫(yī)院外配處方或者通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)處方，在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購(gòu)藥，享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷。

（四）拓寬個(gè)人賬戶的使用范圍，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶。用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員(子女、配偶和父母)參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，也可以用個(gè)人賬戶支付家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材的費(fèi)用。

（五）門診統(tǒng)籌待遇向退休人員傾斜，與在職職工比，退休人員起付線低、支付限額高，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，在定點(diǎn)零售藥店報(bào)銷比例提高8個(gè)百分點(diǎn)。

4.什么是職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌？

職工醫(yī)保參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例進(jìn)行報(bào)銷，即將原本由個(gè)人賬戶支付的普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

5.職工醫(yī)保普通門診報(bào)銷的統(tǒng)籌基金從哪里來(lái)？是否需要用人單位或者職工再繳費(fèi)？

（一）職工醫(yī)保門診報(bào)銷統(tǒng)籌基金的來(lái)源，是調(diào)整現(xiàn)有職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，將個(gè)人賬戶中原來(lái)單位繳費(fèi)配置部分轉(zhuǎn)換為門診統(tǒng)籌基金。

（二）用人單位及參保人員不再另行繳費(fèi)，不額外增加單位、企業(yè)和職工負(fù)擔(dān)。

6.職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按年度設(shè)定，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。在職職工為600元，退休人員為500元。

7.職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例是多少？

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：村衛(wèi)生室、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為80%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%；退休人員報(bào)銷比例在以上基礎(chǔ)上相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。

（二）定點(diǎn)零售藥店：參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方或者電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)流轉(zhuǎn)的處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，符合規(guī)定的費(fèi)用按照在職職工60%、退休職工68%的比例報(bào)銷。國(guó)家、省若有新的規(guī)定，再作調(diào)整。

8.職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌每年最多報(bào)銷多少錢？

在職職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為2000元，退休人員普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為2500元。普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、門診慢特病、“單獨(dú)支付”談判藥品的最高支付限額分別控制、合并計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌最高支付限額僅限于當(dāng)年使用，當(dāng)年未使用完的額度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

例如：退休人員張某2023年度普通門診就醫(yī)目錄范圍內(nèi)總費(fèi)用3400元，且都在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，計(jì)算報(bào)銷如下：扣除起付線500元，剩余目錄范圍內(nèi)費(fèi)用2900元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額應(yīng)為2900×90%=2610元，因退休人員普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為2500元，則統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額為2500元。

需要提醒的是，普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額僅限于當(dāng)年使用。最高支付限額內(nèi)的統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額，合并計(jì)入同期職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。

9.參保人員到哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可以享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇？

從2023年1月1日起，正常繳費(fèi)的職工醫(yī)保參保人員，在全市所有醫(yī)保定點(diǎn)的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，都可以享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇。目前，村衛(wèi)生室普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷系統(tǒng)正在根據(jù)全省統(tǒng)一部署進(jìn)行配置。

10.職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的就醫(yī)流程是怎樣的？

（一）掛號(hào)登記：職工醫(yī)保參保人員持社保卡或者醫(yī)保電子憑證掛號(hào)。

（二）就診：職工醫(yī)保參保人員到相應(yīng)科室門診就診，門診醫(yī)師依據(jù)患者病情開具處方。

（三）參保人結(jié)算：職工醫(yī)保參保人員持社保卡或者醫(yī)保電子憑證在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)結(jié)算時(shí)，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，可使用個(gè)人賬戶（含共濟(jì)賬戶）或現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。

11.參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，職工醫(yī)保參保人員應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

（一）職工醫(yī)保參保人員在就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購(gòu)藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

（二）職工醫(yī)保參保人員應(yīng)如實(shí)向醫(yī)生陳述病情，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生根據(jù)就醫(yī)者病情，合理檢查、合理用藥、合理診療，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。

12.職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和慢性病門診待遇是否有沖突？會(huì)不會(huì)相互影響限額？

職工醫(yī)保參保人員普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病和“單獨(dú)支付”談判藥品待遇可同時(shí)分別享受，就診時(shí)應(yīng)分別開具處方，分別結(jié)算。需要注意的是，同一筆費(fèi)用不能重復(fù)享受兩種待遇。

13.參保人員到哪些零售藥店購(gòu)藥可以享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇？具體流程是什么？

（一）參保人員到全市所有職工醫(yī)保普通門診定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥均可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。目前，定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷系統(tǒng)正在根據(jù)全省統(tǒng)一部署進(jìn)行配置。

（二）參保人員在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)后，醫(yī)院門診無(wú)法滿足參保人員用藥需求時(shí)，在全面實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店電子處方流轉(zhuǎn)前，參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥；電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)建成后，通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)將處方流轉(zhuǎn)至普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店配藥，均可按政策報(bào)銷。

14.實(shí)行普通門診統(tǒng)籌后，在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶怎么劃入？

用人單位在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

例如：某企業(yè)參保在職職工張某，參保繳費(fèi)基數(shù)為5750元/月，每月劃入個(gè)人賬戶金額為5750*2%=115元/月。

15.實(shí)行普通門診統(tǒng)籌后，退休人員醫(yī)保個(gè)人賬戶怎么劃入？

（一）原一次性躉繳單位退休人員、在職職工退休后個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為我市2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，月劃入額度為63.35元。

（二）因流動(dòng)就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時(shí)間段分別以統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的退休人員，其繳費(fèi)年限一次性清算后，個(gè)人賬戶按照退休人員個(gè)人賬戶配置定額對(duì)應(yīng)統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)年限/實(shí)際繳費(fèi)年限的比值標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入。

（三）原國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)改制困難企業(yè)退休職工不配置個(gè)人賬戶。

16.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入資金減少了，是不是意味著待遇降低了？

首先，我們每個(gè)人個(gè)人賬戶所減少的資金都進(jìn)入了門診“共濟(jì)”統(tǒng)籌基金，普通門診可以報(bào)銷了，報(bào)銷封頂線均高于個(gè)人賬戶減少額度。同時(shí)，隨著政策的調(diào)整，報(bào)銷封頂線還有可能提高。這對(duì)于年齡較大且身體較差需要看病的人來(lái)講，待遇提高是顯而易見的。

其次，對(duì)于身體健康、年齡較小、不需要看門診的人來(lái)講，就是把自己減少的個(gè)人賬戶資金，“共濟(jì)”給身體較差、年齡較大、需要看門診的人去門診看病報(bào)銷了，這正是醫(yī)療保險(xiǎn)“年輕人共濟(jì)年老人、健康人共濟(jì)患病人”基本原則的具體體現(xiàn)；同時(shí)，等到自己年齡大了或者身體出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，也能夠用到“共濟(jì)”的門診統(tǒng)籌基金，這也是“我為人人、人人為我”基本道德價(jià)值觀的具體體現(xiàn)。

17.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶怎樣和家庭成員共濟(jì)使用，有哪些注意事項(xiàng)？

（一）職工醫(yī)保家庭共濟(jì)應(yīng)具備的條件。可使用參保人員個(gè)人賬戶的家庭成員是指符合《中華人民共和國(guó)民法典》規(guī)定的參保人員的配偶、父母、子女。家庭成員使用參保人員個(gè)人賬戶時(shí)，應(yīng)具備兩個(gè)條件：一是為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；二是須進(jìn)行賬戶共濟(jì)備案。目前，暫不支持跨市州家庭成員之間共濟(jì)使用。

（二）職工醫(yī)保家庭共濟(jì)備案。我市職工醫(yī)保參保人員可以通過(guò)湖北智慧醫(yī)保APP辦理個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)備案。自2023年1月1日起，備案成功的家庭成員可共濟(jì)使用參保人員的個(gè)人賬戶資金。

（三）職工醫(yī)保家庭共濟(jì)會(huì)優(yōu)先使用本人個(gè)人賬戶資金。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用參保人員個(gè)人賬戶資金時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)使用完本人個(gè)人賬戶資金，個(gè)人賬戶資金使用完后，系統(tǒng)會(huì)隨機(jī)共濟(jì)使用家庭成員個(gè)人賬戶資金。

（四）社保卡或醫(yī)保電子憑證不能共濟(jì)使用。家庭成員共濟(jì)使用的是個(gè)人賬戶資金，而不是社保卡或醫(yī)保電子憑證。社保卡或醫(yī)保電子憑證只能本人實(shí)名使用。如出現(xiàn)“將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用”“利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益”等違法違規(guī)行為，將依法處理，造成重大損失的將依法追究刑事責(zé)任。

18.職工醫(yī)保普通門診待遇今后會(huì)不會(huì)提高？

根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，按照盡力而為、量力而行的要求，我市將結(jié)合醫(yī)保基金運(yùn)行情況，對(duì)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金支付的年度起付線、報(bào)銷比例和支付限額等相關(guān)政策適時(shí)調(diào)整，確保門診保障待遇逐步提高。