一、什么是門診慢特病保障制度？這個制度的保障對象是哪些？

答：門診慢特病保障制度是指將長期或者終身需要在門診治療的常見病、多發(fā)病、重大疾病納入門診慢特病保障范圍。適用于所有職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員。

二、納入基本醫(yī)療保險門診慢特病規(guī)范管理的病種必須同時符合哪些條件？

答：必須同時符合以下七個條件：一是治療周期長；二是對健康損害大；三是臨床診斷明確；四是門診費用負擔重，且普通門診統(tǒng)籌難以保障；五是病情已過急性期，有效治療可在門診進行；六是有明確穩(wěn)定安全的治療方案；七是治療所需的主要藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施在醫(yī)保目錄范圍內。

三、全省統(tǒng)一執(zhí)行的《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》包含哪些病種？

答：全省統(tǒng)一的門診慢特病病種分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。

一是門診特殊疾病。包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性等疾病。

二是門診慢性病。包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合征、類風濕關節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架植入術后等疾病。

四、門診慢特病哪些醫(yī)療費用可以納入報銷范圍？

答：一是納入門診慢特病保障范圍的藥品、檢查、檢驗、治療、醫(yī)用材料，嚴格按照國家及省藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準有關規(guī)定執(zhí)行。

二是門診慢特病患者所使用的藥品、診療項目、醫(yī)用材料必須與門診慢特病病種的臨床診斷規(guī)范相符，不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍。

五、門診慢特病患者的醫(yī)療費用報銷政策有哪些？

答：一是門診慢特病患者在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，不設起付標準，在統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內按比例支付。其中，門診特殊疾病不單獨設置年度支付限額，按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設置年度最高支付限額（見附件）。

二是門診慢特病年度最高支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年。對同時患有多個門診慢特病的：（1）多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；（2）多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種支付限額的基礎上，增加待遇水平次高病種支付限額的50%；（3）多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，患一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，同時患有多個門診慢性病的按照前述（2）執(zhí)行。

三是門診慢特病醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內個人自付費用納入職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助保障范圍。

四是門診慢特病患者認定之日起享受門診慢特病待遇。

六、參保人員門診慢特病待遇如何申報和認定？

答：一是對診斷明確、可以直接認定的門診特殊疾病實行備案管理，如惡性腫瘤門診治療，器官移植抗排異治療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血友病，苯丙酮尿癥，腦癱，孤獨癥，心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架植入術后等8個病種。

二是其他不能直接認定、需要專家鑒定的，實行準入管理，執(zhí)行全省統(tǒng)一的《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病準入標準》。

三是執(zhí)行積極探索網(wǎng)上申請、鑒定、審核模式。

七、門診慢特病哪些病種需要復審？怎么復審？

答：一是對惡性腫瘤門診治療（5年）、慢性腎功能衰竭（5年）、糖尿病（5年）、再生障礙性貧血（5年）、病毒性肝炎（2年）、腦血管病后遺癥（2年）、慢性骨髓炎（2年）、結核病（2年）、支氣管哮喘（3年）、慢性阻塞性肺疾病（5年）、甲狀腺功能異常（2年）、慢性心力衰竭（5年）等12種病設定復審期限。

二是參保人員應在復審期限截止前6個月內申請復審，復審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應待遇。未在規(guī)定時間內提出復審申請的，復審期限截止后不再繼續(xù)享受相應待遇。復審結果確定后，按照復審結果執(zhí)行。

三是本辦法出臺前已取得門慢特病享受資格的參保人員，復審時間自2023年10月1日起計算。

八、門診慢特病患者就醫(yī)購藥怎樣實行定點管理？

答：一是惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性11個門診特殊疾病僅限于門診慢特病定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，門診所需用藥無法滿足時，可以憑定點醫(yī)療機構責任醫(yī)師處方到門診慢特病定點零售藥店購藥；

二是其他門診慢性病病種，可在門診慢特病定點醫(yī)療機構和定點零售藥店之間自由選擇憑處方購藥；

三是定點零售藥店執(zhí)業(yè)藥師或者藥師必須對處方進行審核并簽字，處方當天有效，最長不超過3天。

九、門診慢特病醫(yī)藥費用怎么報銷？

答：一是在市內外定點醫(yī)藥機構進行門診慢特病治療、購藥的，由定點醫(yī)藥機構與參保患者進行直接結算，參保患者只需按規(guī)定支付應由個人自負的醫(yī)療費用，其他費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構進行結算。

二是門診慢特病費用異地就醫(yī)直接結算時，執(zhí)行本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關政策。省內異地就醫(yī)結算時執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄。跨省異地直接結算時執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定。

三是因系統(tǒng)原因未直接結算的，憑就診憑據(jù)（包括醫(yī)院處方、醫(yī)療費用發(fā)票和費用明細）、身份證或社會保障卡復印件、銀行賬號到經(jīng)辦機構手工（零星）報銷。

十、門診慢特病省內待遇享受資格可否互認？

答：一是參保人員的參保關系在省內正常轉移接續(xù)時，符合《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》的門診慢特病待遇享受資格實行互認，不需再次進行申請、鑒定、審核即可直接按轉入地規(guī)定繼續(xù)享受門診慢特病待遇。

二是不符合《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》的門診慢特病待遇享受資格不互認。

十一、門診慢特病待遇與普通門診是否可以同時享受？

答：可以，普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病費用不相互擠占，可分別享受待遇，不能重復享受待遇。未達到門診慢特病規(guī)定標準的高血壓、糖尿病參保患者的門診用藥，職工醫(yī)保參保人員通過普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶給予保障，居民醫(yī)保參保人員納入城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障。

十二、門診慢特病待遇與“單獨支付”藥品政策是否可以同時享受？

答：可以。享受門診慢特病待遇的參保人員使用湖北省“單獨支付”藥品的，按“單獨支付”藥品相關政策執(zhí)行，其他費用納入門診慢特病管理。

十三、已在享受“慢保”待遇的人員需要再重新申報嗎？

答：不需要。一是已取得《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》內病種資格的參保患者，不需再次申請，按照新管理實施辦法的規(guī)定直接繼續(xù)享受該病種待遇。

二是超出《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》的病種終止執(zhí)行，原已享受該病種待遇的參保患者繼續(xù)保留資格，逐步消化退出，不再接受申報；并且這部分病種不支持異地直接結算，參保患者發(fā)生異地就醫(yī)醫(yī)療費用的，憑有關資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理手工（零星）報銷。?

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十四、門診慢特病定點醫(yī)藥機構監(jiān)督管理規(guī)定有哪些？

答：一是門診慢特病定點醫(yī)藥機構應憑處方為患者供應慢特病藥品，并嚴格按照處方的用藥品種、數(shù)量、劑量調劑發(fā)藥，嚴禁串換藥品。對臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長期藥物治療的慢性病患者可以開具長處方，長期處方量一般在4周內，最長不超過12周。

二是門診慢特病定點醫(yī)藥機構應嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務協(xié)議規(guī)定，合理診療、合理用藥，嚴禁超劑量、超范圍開具處方等違規(guī)行為。為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

十五、門診慢特病資格準入工作中出現(xiàn)的違規(guī)行為怎么處理？

答：一是對門診慢特病資格鑒定中弄虛作假的專家，取消門診慢特病鑒定專家資格，并根據(jù)醫(yī)保服務醫(yī)生管理規(guī)則有關規(guī)定處理。

二是對鑒定中以權謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的參保患者，按《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定處理。

十六、定點醫(yī)藥機構違反門診慢特病管理規(guī)定的違規(guī)行為怎么處理？

答：對定點醫(yī)藥機構違反門診慢特病待遇保障管理政策規(guī)定，套取騙取醫(yī)保基金的，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)嚴肅處理；構成犯罪的，移交司法機關處理。

十七、為什么到定點醫(yī)藥機構就診購藥需要患者個人承擔部分費用？

答：按國家、省和市門診慢特病管理政策，參保人員享受門診慢特病待遇時必須按報銷比例承擔個人自付部分。群眾反映的部分定點藥店減免個人自付費用，實際上是通過虛增費用、串換藥品等方式套取醫(yī)保基金，屬于嚴重違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定的行為，各級醫(yī)保監(jiān)管部門將予以重點查處和嚴厲打擊。

十八、為什么門診特殊疾病就診購藥限定在醫(yī)療機構？什么情形下才能到定點藥店購藥？

答：一是因為這11種門診特殊疾病治療周期長、對健康損害大、治療專業(yè)性強、沒有單獨設置醫(yī)保支付限額，患者只能在醫(yī)療機構開展專業(yè)的門診檢查、治療和用藥；二是因為原來的惡性腫瘤患者門診治療屬于門診慢性病范圍，現(xiàn)在調整為門診特殊疾病范圍，報銷比例提高、保障范圍擴大、待遇水平大幅度提高，到醫(yī)療機構可以得到更加科學、規(guī)范、有效的診斷和治療；三是門診慢特病定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，門診所需用藥無法滿足時，可以憑定點醫(yī)療機構責任醫(yī)師處方到門診慢特病定點零售藥店購藥。

十九、新的門診慢特病管理實施辦法從什么時候執(zhí)行？

答：本辦法從2023年10月1日起執(zhí)行。原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

天門市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄、待遇標準及復審期限

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