2024年1月1日，《市人民政府關(guān)于印發(fā)天門(mén)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障實(shí)施辦法和天門(mén)市職工醫(yī)療保障實(shí)施辦法的通知》（天政規(guī)〔2023〕1號(hào)）和《市醫(yī)保局市財(cái)政局關(guān)于落實(shí)積極生育醫(yī)療保障支持措施的通知》（天醫(yī)保發(fā)〔2023〕9號(hào)）開(kāi)始正式執(zhí)行。現(xiàn)對(duì)全市參保人員醫(yī)療保障（含積極生育醫(yī)療保障）政策調(diào)整或變化的內(nèi)容解讀如下。

一、政策調(diào)整總體情況

（一）統(tǒng)一了醫(yī)保制度框架。嚴(yán)格按照國(guó)家、省系列文件要求，將以往碎片化的制度進(jìn)行了整合，調(diào)整優(yōu)化了部分政策，形成了涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)（普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、高血壓糖尿病保障、住院、國(guó)家談判藥品單獨(dú)支付、生育保險(xiǎn)政策等）、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）和醫(yī)療救助制度的三重醫(yī)療保障制度。

（二）統(tǒng)一了醫(yī)保待遇政策。一是按照國(guó)家異地就醫(yī)相關(guān)政策，本地參保人員長(zhǎng)期在外工作生活異地就醫(yī)辦理備案手續(xù)后，執(zhí)行市內(nèi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。二是統(tǒng)一了市內(nèi)一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，參保人員在市一醫(yī)院和市中醫(yī)院住院執(zhí)行相同的報(bào)銷(xiāo)比例。三是統(tǒng)一執(zhí)行全省規(guī)定的門(mén)診慢特病病種和待遇標(biāo)準(zhǔn)。四是統(tǒng)一了靈活就業(yè)人員與單位職工退休時(shí)醫(yī)保繳費(fèi)達(dá)到累計(jì)繳費(fèi)年限后的一次性躉繳政策。

（三）清理了醫(yī)保特殊政策。按照國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，一是取消了所有特殊困難人員基本醫(yī)保特殊報(bào)銷(xiāo)政策，統(tǒng)一執(zhí)行公平普惠的基本醫(yī)保政策；二是取消了原居民和職工醫(yī)保意外傷害保險(xiǎn)政策，將其并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策；三是取消了原職工的職工大病補(bǔ)助和二次補(bǔ)償政策，將其并入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策。四是取消了鄉(xiāng)村振興或民政部門(mén)新認(rèn)定醫(yī)療救助對(duì)象的依申請(qǐng)救助醫(yī)療費(fèi)用必須超過(guò)我市上年度居民人均可支配收入的限制。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障實(shí)施辦法

（一）調(diào)整了城鄉(xiāng)居民在延長(zhǎng)繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)后醫(yī)保待遇享受等待期。

外出務(wù)工或返鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)時(shí)間可延長(zhǎng)至次年2月底，開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)限從原來(lái)的繳費(fèi)次月調(diào)整為繳費(fèi)次日。

（二）調(diào)整了新生兒參保繳費(fèi)及待遇享受政策。

新生兒父母任意一方參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記，免繳出生當(dāng)年參保費(fèi)用，自出生之日起享受出生當(dāng)年居民醫(yī)保待遇。新生兒父母均未在我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在新生兒出生后90天內(nèi)、完成戶(hù)籍登記后，辦理參保登記手續(xù)并按當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納參保費(fèi)用，自出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)保待遇。

新生兒應(yīng)按規(guī)定在居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期繳納出生次年居民醫(yī)保費(fèi)；未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，可補(bǔ)繳出生次年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)，自繳費(fèi)之日起按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

（三）調(diào)整了居民住院待遇。

1．起付標(biāo)準(zhǔn)。市內(nèi)市外起付線相同，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為200元、300元、800元。

2．支付比例。市內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為90%、80%、70%。

3．異地就醫(yī)。異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員和常駐異地工作人員辦理登記備案后，在備案地就醫(yī)時(shí)，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)政策；異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員（含異地急診搶救人員）備案后，到異地備案醫(yī)院住院的，支付比例在市內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)政策基礎(chǔ)上下降10個(gè)百分點(diǎn)；其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案后，到異地備案醫(yī)院住院的，支付比例在市內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)政策基礎(chǔ)上下降20個(gè)百分點(diǎn)。

（四）調(diào)整了無(wú)第三方責(zé)任外傷的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。

參保居民因無(wú)第三方責(zé)任外傷住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院政策報(bào)銷(xiāo)。

（五）調(diào)整了大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策。

按國(guó)家和省大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整了我市大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策，參保居民一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)每人每年最高支付限額為30萬(wàn)元。符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷(xiāo)、按次結(jié)算。累計(jì)金額在1.2萬(wàn)元以上3萬(wàn)元（含）以下部分賠付60%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元（含）以下部分賠付65%；10萬(wàn)元以上部分賠付75%。特困人員（含孤兒）、低保對(duì)象、返貧致貧人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%，報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消年度封頂線。

（六）調(diào)整了生育醫(yī)療保障政策。

1．調(diào)整產(chǎn)前檢查支付方式。居民醫(yī)保參保人員產(chǎn)前檢查發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，取消基金支付日限額和門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別限制，納入普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。

2．調(diào)整住院分娩及并發(fā)癥、合并癥產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用支付方式。住院分娩和住院分娩期間發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按照基本醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。

（七）增加了已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施的部分政策。

1．增加了門(mén)診慢特病待遇政策。具體病種、待遇標(biāo)準(zhǔn)按《天門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障實(shí)施辦法》（天醫(yī)保發(fā)〔2023〕8號(hào)）及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2．增加了高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)兩病）門(mén)診用藥保障。納入“兩病”門(mén)診用藥保障范圍的參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按60%報(bào)銷(xiāo)，不受門(mén)診報(bào)銷(xiāo)每日封頂限制，每人每年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和一般診療費(fèi)累計(jì)報(bào)銷(xiāo)限額為486元。

3．增加了國(guó)家談判藥品單獨(dú)支付政策。住院使用“單獨(dú)支付”藥品發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按乙類(lèi)藥品報(bào)銷(xiāo)政策自付10%后，再按住院待遇政策執(zhí)行。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診使用或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)“單獨(dú)支付”藥品發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)起付線，按乙類(lèi)藥品報(bào)銷(xiāo)政策自付10%后，余下費(fèi)用按65%報(bào)銷(xiāo)。

三、職工醫(yī)療保障實(shí)施辦法

（一）調(diào)整了職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。改年繳為月繳，每月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為社保繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的0.2%，與職工醫(yī)保費(fèi)實(shí)行一單核定，同步征收。

（二）增加了視同繳費(fèi)年限的算法。我市職工醫(yī)保制度實(shí)施前，符合國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡或工作年限（含退役士兵的服役年限和轉(zhuǎn)業(yè)軍人的軍齡），作為視同繳費(fèi)年限。

（三）明確了靈活就業(yè)人員首次參保后待遇等待期。從繳費(fèi)之日起180日后開(kāi)始享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，等待期內(nèi)已參加居民醫(yī)保的享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）調(diào)整了靈活就業(yè)人員累計(jì)繳費(fèi)年限。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，累計(jì)繳費(fèi)年限與職工醫(yī)保參保人員相同，男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年且達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)的，不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

（五）調(diào)整了職工大額醫(yī)保費(fèi)繳納政策。參加職工醫(yī)保且達(dá)到累計(jì)繳費(fèi)年限的退休人員不再繳納職工大額醫(yī)保費(fèi)。

（六）調(diào)整了參保職工的住院待遇。1.起付標(biāo)準(zhǔn)。市內(nèi)外一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為200元、300元、800元。2.支付比例。市內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為95%、90%、80%。3.異地就醫(yī)。異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員和常駐異地工作人員辦理登記備案后，在備案地就醫(yī)時(shí)，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)政策；異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員（含急診搶救人員）備案后，到異地備案醫(yī)院住院的，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為85%、80%、75%。其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案后，到異地備案醫(yī)院住院的，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為75%、70%、60%。

（七）調(diào)整了無(wú)第三方責(zé)任外傷的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。參保職工因無(wú)第三方責(zé)任外傷住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院政策報(bào)銷(xiāo)。

（八）調(diào)整了大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)政策。將原“參保職工的住院及特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每年每人最高支付限額為13萬(wàn)元，超過(guò)最高支付限額后，余下部分在政策范圍內(nèi)由大額保險(xiǎn)按90%支付，大額醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年最高支付限額為50萬(wàn)元。”的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)政策調(diào)整為“參保職工一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助每人每年最高支付限額為50萬(wàn)元。符合大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷(xiāo)、按次結(jié)算。累計(jì)金額在0.6萬(wàn)元以上3萬(wàn)元（含）以下部分支付比例為85%；3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元（含）以下部分支付比例為90%；10萬(wàn)元以上部分支付比例為95%。”

（九）調(diào)整了生育醫(yī)療保障政策。1.提高了產(chǎn)前檢查醫(yī)保待遇。產(chǎn)前檢查費(fèi)用經(jīng)生育保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，后續(xù)發(fā)生的超出生育保險(xiǎn)支付額度之外的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍。2.提高了住院分娩醫(yī)療待遇。住院分娩和住院分娩期間發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按照基本醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保女職工門(mén)診流產(chǎn)和放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器的生育醫(yī)療費(fèi)按原生育保險(xiǎn)政策實(shí)行定額補(bǔ)助。

（十）增加的部分政策。1.增加了門(mén)診慢特病待遇政策。具體病種、待遇標(biāo)準(zhǔn)按《天門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障實(shí)施辦法》（天醫(yī)保發(fā)〔2023〕8號(hào)）及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.增加單獨(dú)支付政策。住院使用“單獨(dú)支付”藥品發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按乙類(lèi)藥品報(bào)銷(xiāo)政策自付10%后，再按現(xiàn)行醫(yī)保住院待遇政策執(zhí)行。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診使用或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)“單獨(dú)支付”藥品發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)起付線，按乙類(lèi)藥品報(bào)銷(xiāo)政策自付10%后，余下費(fèi)用按80%報(bào)銷(xiāo)。3.增加了門(mén)診共濟(jì)政策。門(mén)診支付標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人賬戶(hù)配置與管理按《天門(mén)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》規(guī)定執(zhí)行。4.增加了職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保待遇如何處理的規(guī)定及繳費(fèi)后退費(fèi)的規(guī)定。

四、積極生育醫(yī)療保障支持措施

（一）拓展生育醫(yī)療保障覆蓋范圍。生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障覆蓋所有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）參保人員。靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。

（二）優(yōu)化新生兒參保繳費(fèi)政策。新生兒父母任意一方參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記，免繳出生當(dāng)年參保費(fèi)用，自出生之日起享受出生當(dāng)年居民醫(yī)保待遇。新生兒父母均未在我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在新生兒出生后90天內(nèi)完成戶(hù)籍登記后，辦理參保登記手續(xù)并按當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納參保費(fèi)用，自出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)保待遇。新生兒應(yīng)按規(guī)定在居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期繳納出生次年居民醫(yī)保費(fèi)；未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，可補(bǔ)繳出生次年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)，自繳費(fèi)之日起按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

（三）擴(kuò)大產(chǎn)前檢查費(fèi)用支付渠道。產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍。職工醫(yī)保參保人員產(chǎn)前檢查費(fèi)用經(jīng)生育保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，后續(xù)發(fā)生的超出生育保險(xiǎn)支付額度之外的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍。居民醫(yī)保參保人員產(chǎn)前檢查發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍，取消基金支付日限額和門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別限制。

（四）提高住院分娩醫(yī)保待遇。基本醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩和住院分娩期間發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，不區(qū)分分娩胎次數(shù)，不區(qū)分順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)，使用“生育住院”類(lèi)別結(jié)算，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按照基本醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，與基本醫(yī)保年度最高限額合并保障。

（五）保障靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療待遇。靈活就業(yè)人員生育待遇政策仍按原政策執(zhí)行，不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，參照生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)享受產(chǎn)前檢查、住院分娩、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。

（六）保障男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療待遇。參加生育保險(xiǎn)男職工未就業(yè)配偶按照職工醫(yī)保生育保險(xiǎn)政策規(guī)定享受產(chǎn)前檢查、住院分娩、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。因住院分娩引起合并癥或并發(fā)癥，該次住院醫(yī)療費(fèi)用參照職工醫(yī)保住院待遇執(zhí)行。

（七）做好生育全程服務(wù)保障。因先兆流產(chǎn)發(fā)生的住院或者門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍；住院流產(chǎn)、引產(chǎn)、絕育手術(shù)不設(shè)起付線，按基本醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保女職工門(mén)診流產(chǎn)和放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器的生育醫(yī)療費(fèi)按原生育保險(xiǎn)政策實(shí)行定額補(bǔ)助；居民醫(yī)保參保人員門(mén)診流產(chǎn)、引產(chǎn)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入居民普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍。