為規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病組（DRG）付費(fèi)工作中的審核、結(jié)算、清算、撥付等流程，切實(shí)提高醫(yī)保基金使用效率，我們印發(fā)了《湖北省省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)程》）。

一、政策背景

為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局辦公室?財(cái)政部辦公廳關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕3號(hào)）等有關(guān)要求，規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病組（DRG）付費(fèi)工作流程，在認(rèn)真調(diào)研、反復(fù)征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，制定本《規(guī)程》。

二、主要內(nèi)容

《規(guī)程》共三十四條，重點(diǎn)從協(xié)議管理、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、監(jiān)督管理、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面對(duì)異地就醫(yī)按DRG付費(fèi)作出規(guī)定。

（一）明確了異地就醫(yī)按DRG付費(fèi)管理職責(zé)。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確認(rèn)人員身份，上傳結(jié)算清單明細(xì)，確認(rèn)反饋就醫(yī)地審核扣減結(jié)果。就醫(yī)地負(fù)責(zé)審核、結(jié)算上傳的費(fèi)用、協(xié)議管理和異地就醫(yī)協(xié)同管理，參保地負(fù)責(zé)提供問(wèn)題線索。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織全省異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算清算以及市州經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)。

（二）明確了協(xié)議管理內(nèi)容。一是強(qiáng)化了協(xié)議管理。要求將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用DRG付費(fèi)納入本地協(xié)議管理。二是明確了協(xié)議主要內(nèi)容。協(xié)議主要包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)和數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要求，病案編碼人員職責(zé)及管理內(nèi)容，結(jié)算清算方式、時(shí)限和流程，DRG醫(yī)院績(jī)效管理規(guī)定以及協(xié)商談判和爭(zhēng)議處理程序等內(nèi)容。

（三）明確了審核結(jié)算流程。一是明確結(jié)算流程。結(jié)算主要包括結(jié)算清單上傳、月度費(fèi)用申報(bào)、月度數(shù)據(jù)分組、月度費(fèi)用審核和費(fèi)用匯總五個(gè)步驟。并對(duì)結(jié)算時(shí)間、周期等進(jìn)行了固化，確保次月全面完成結(jié)算工作。二是明確審核流程。審核主要包括系統(tǒng)初審、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴、就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核以及匯總固化審核數(shù)據(jù)四個(gè)步驟。三是明確了審核結(jié)算時(shí)間。省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按月結(jié)算清算，年終根據(jù)省級(jí)醫(yī)保部門清算規(guī)則開(kāi)展年度清算。同時(shí)，明確了審核結(jié)算每個(gè)環(huán)節(jié)的具體時(shí)限要求。

（四）強(qiáng)化了監(jiān)管監(jiān)測(cè)和協(xié)商談判。一是建立稽核機(jī)制。要求開(kāi)展日常稽核，重點(diǎn)關(guān)注并及時(shí)分析醫(yī)療費(fèi)用、門診和住院量、病組收治結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)指標(biāo)異常波動(dòng)情況。同時(shí)，以日常稽核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題為切入點(diǎn)，聘請(qǐng)專家開(kāi)展專項(xiàng)稽核。二是建立監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。按月或按季度開(kāi)展指標(biāo)運(yùn)行分析，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)比同病組本地和異地就醫(yī)費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)差異。按季度或按年進(jìn)行運(yùn)行評(píng)價(jià)，并向數(shù)據(jù)工作組反饋。三是健全醫(yī)保協(xié)商談判機(jī)制和爭(zhēng)議處理機(jī)制。加強(qiáng)與相關(guān)部門和各類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表的協(xié)商談判，妥善解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的DRG支付爭(zhēng)議問(wèn)題。

三、實(shí)施時(shí)間

本規(guī)程自發(fā)布之日（2025年1月23日）起實(shí)施。