一、出臺背景

建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機制，是國家和省深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署。2021年4月13日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見》，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式;2022年6月1日，湖北省人民政府辦公廳出臺《實施意見》，要求各市州于2022年9月底前制定出臺實施細(xì)則并于2023年1月1日起執(zhí)行。按照國家和省政策要求和工作部署，結(jié)合我市實際，我市制定并印發(fā)《實施細(xì)則》，推動建立健全可持續(xù)的門診共濟(jì)保障機制。

二、政策依據(jù)

1.《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）

2.《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）

三、 主要內(nèi)容

《實施細(xì)則》共三十二條，由“總則、個人賬戶管理、門診共濟(jì)保障待遇、醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理、監(jiān)督管理、附則”六個部分組成。

四、重要舉措

一是改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。按照省政府《實施意見》，結(jié)合我市實際，明確在職職工、退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)。二是明確了參保人身份變更，調(diào)整劃撥個人賬戶計入比例和方法。三是嚴(yán)格個人賬戶使用管理。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。四是個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離本統(tǒng)籌區(qū)、出國出境定居、死亡，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人或繼承人。

五、涉及范圍和標(biāo)準(zhǔn)

職工醫(yī)保參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費用，一個自然年度內(nèi)累計超過普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由醫(yī)保基金在最高支付限額內(nèi)按比例支付。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按年度設(shè)定，在職職工為600元，退休人員為500元。

2.支付比例。一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）、二級醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為80%、65%、50%。退休人員支付比例在以上基礎(chǔ)上相應(yīng)提高10個百分點。

3.最高支付限額。在職職工為2000元，退休人員為2500元。

六、注意事項

參保人員憑本人的醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用實行直接結(jié)算。未直接結(jié)算的，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核結(jié)算。

七、管理監(jiān)督

建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶基金使用的監(jiān)控稽核；健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

八、解讀單位及解讀人

天門市醫(yī)療保障局?熊云林 ?